מחלת הירשפרונג
Hirschsprung (HSCR)


מחלת הירשפרונג


מחלת הירשפרונג הינה חסימת מעי הנגרמת מפגם בהתפתחות תאי עצב במעי. הפגם מתחיל באזור פי הטבעת ועולה באורכים שונים לאורך מערכת העיכול. מחלה זו באה לידי ביטוי בעצירות קשה עד חסימת מעי ועלולה לגרום לדלקות מעי קשות.

מחלה זו דורשת פתרון ניתוחי.

מחלה זו מאופיינת בהיעדר תאי עצב מסוימים (גנגליונים) בקטע של מעי התינוק. היעדר תאי הגנגליון גורם לשרירים במעי להישאר מכווצים, לאבד את גמישותם ויכולתם להעביר צואה דרך המעי. כאשר קיימת תנועתיות תקינה של המעי אנו קוראים לזה פריסטלטיקה תקינה. פריסטלטיס (התנועה הפריסטלטית)  יוצרת התכווצויות דמוית גל מהשרירים המצפים את המעיים. התכווצויות אלה מניעות תוכן מעי ותוצרי עיכול דרך מערכת העיכול. פריסטלטיקה לא יעילה מביאה להרחבת המעי לפני האזור הלא תקין  עקב אגירת תוכן במעי. אנשים החולים במחלת הירשפרונג עלולים לפתח עצירות ושיבוש חלקי או מוחלט של פעילות המעי. אם לא מטפלים במחלה זו, עלול להתפתח זיהום חיידקי משמעותי וחמור שעלול לסכן חיים. הסימפטומים הספציפיים יכולים להשתנות מאדם לאדם. מחלת הירשפרונג  יכול להופיע כבעיה מבודדת או כחלק מבעיה רחבה יותר הפוגעת במערכות איברים מרובות.

סימנים ותסמינים

התסמינים בתקופת היילוד כוללים כישלון במעבר מקוניום  זמן קצר לאחר הלידה. מקוניום הוא החומר הדביק הכהה שנמצא בדרך כלל במעי התינוק בלידה ויוצא בפעולת מעי הראשונה של התינוק לאחר הלידה. אי מעבר של צואה ראשונה למשך 24-48 שעות מעיד על חשד גבוה למחלת הירשפרונג .

תינוקות עם מחלת הירשפרונג  לעתים קרובות סובלים מנפיחות ביטנית, כאבי בטן והקאות. תינוקות סובלים מעצירות ולעתים קרובות הם אינם עולים במשקל באופן תקין.

מחלת הירשפרונג  יכולה לפעמים להוביל למצב הנקרא Enterocolitis, דלקת במעי הדק ובמעי הגס.

. Enterocolitis הקשורה ל Hirschsprung היא הסיבוך השכיח ביותר של מחלת הירשפרונג  המופיע אצל 30%-40% מהילדים עם מחלת הירשפרונג  ויכול להיות קל עד חמור באופיו.

Enterocolitis הקשורה להירשפרונג מלווה לעתים בחום, שלשול מתפרץ, נפיחות בבטן, עייפות והקאות. חלק מהילדים הסובלים מאנטרוקוליטיס הקשורה בהירשפרונג עשויים לפתח זיהום בדם, מצב זה עלול להיות מסכן חיים. אנטרוקוליטיס קשה או לא מטופל יכול גם להוביל למגקולון שהוא מעי גס מאוד רחב המפריש לגוף רעלנים, סיבוך נוסף מסכן חיים. לא ניתן להדגיש מספיק כי ילד עם מחלת הירשפרונג  המפתח חלק מתסמינים אלו צריך לפנות בדחיפות לטיפול רפואי.

בערך 90% מהאבחנות הראשוניות של מחלת הירשפרונג  נעשות במהלך השנה הראשונה לחיים. מרבית 10% הנותרים מיוצרים בילדות המוקדמת, כאשר פחות מ- 1% נעשים בגיל העשרה או בבגרותם. באופן לא מפתיע, אנשים אלה מדווחים לרוב על היסטוריה של עצירות לאורך חייהם.

גורמים למחלה:

מחלת Hirschsprung המופיעה כבעיה מבודדת נקשרה למוטציות בכמה גנים. בערך 50% מהאנשים שנפגעו לוקים באחת מההפרעות הגנטיות הללו. שינויים בגן זה גורמים לאנשים להיות רגישים או לנטייה לפתח את ההפרעה. אדם שיש לו נטייה גנטית להפרעה נושא גן (או גנים) למחלה, אך יתכן שהוא לא יבוא לידי ביטוי אלא אם הגן מופעל בנסיבות מסוימות, כמו למשל בגלל גורמים סביבתיים מסוימים (תורשה רב גורמית).

תורשה של שינויים בגן אלה יכולה להיות בעלות ביטוי קליני  או תת קליני בהתאם לגן המעורב, אך ככל הנראה הכרחי שחיוני שמספר גנים חריגים יתקיימו ביחד כדי שההפרעה תתרחש. לגנים הלא תקינים המעורבים ב- במחלת הירשפרונג יכולות להיות השפעות שונות בקרב בני אותה משפחה. אם להורים יש ילד חולה, הסיכוי שלהם ללדת ילד נוסף הסובל מההפרעה מוגבר. להורה שסובל ממחלת הירשפרונג (HSCR) יש סיכוי מוגבר ללדת ילד עם המחלה.

הגנים הקשורים ל- HSCR הם בשתי קבוצות עיקריות הנקראות גנים RET וגנים EDNRB. כאשר ההפרעה מעורבת בקטע קצר של המעי הגס, הגן העיקרי המעורב הוא הגן RET הממוקם בכרומוזום 10q11.2.

כאשר HSCR מתרחש יחד עם שינויים גנטיים אחרים , הסיבה היא לעיתים קרובות מוטציה בכרומוזום או תסמונת גנטית. אנשים עם תסמונת דאון נמצאים בסיכון גבוה יותר לפתח מחלת הירשפרונג בהשוואה לאנשים באוכלוסייה הכללית. תסמונות גנטיות שיכולות להיות קשורות למחלת הירשפרונג כוללות  Mowat-Wilson Syndrome, Waardenburg Syndrome, Bardet-Biedel Syndrome, Cartilage-Hair Hypoplasia, Congenital Central Hypoventilation Syndrome, Fryns Syndrome, Multiple Endocrine Neoplasia type 2, Smith-Lemli-Optiz syndrome, L1 Syndrome, and Pitt-Hopkins Syndrome.

סימנים ותסמינים של HSCR מתרחשים בגלל כישלונם של תאי עצב ספציפיים הנקראים גנגליונים להתפתח בחלק מהמעי הגס של תינוק.

HSCR נקרא לעיתים נוירוקריסטופתיה, כלומר ההפרעה נובעת מחריגות בנדידת תאים מהרקמות הנובעות מהפסגה העצבית העוברית.  ב- HSCR, גנגליונים אינם מתפתחים כראוי מפסגה העצבית בעובר.

הירשפרונג מתחיל מאזור פי הטבעת ועולה באופן המשכי . אורך המעיים המושפע ב- HSCR יכול להשתנות.

אצל כ 80% מהתינוקות שנפגעו, המעי הגס הסיגמואידי והרקטום הם המושפעים. הרקטום הוא החלק האחרון של המעי הגס המחבר בין פי הטבעת למעי הגס. תינוקות עם היעדר תאי גנגליון ברקטום  ובמעי הגס הסיגמואידי (פרשדון), משתייכים לקבוצה של תינוקות הסובלים ממחלת Hirschsprung "בקטע קצר".

כ- 12% מהתינוקות יהיו בעלי תאי גנגליון חסרים ברוב המעי הגס והם מכונים "מחלת הירשפרונג בקטע ארוך". וכ- 7% יהיו בתאי גנגליון חסרים במעי הגס כולו ואולי חלק מהמעי הדק. , אלה נקראים מחלת הירשפרונג של כל המעי הגס Toatl colonic. במקרים נדירים חסרים תאי עצב גנגליונים לאורך כל המעי הגס והדק. זה נקרא Aganglionosis מוחלט של מעיים.



אוכלוסיות מושפעות

מחלת Hirschsprung פוגעת בזכרים פי 3 עד 4 לעתים קרובות יותר מאשר נקבות. ההפרעה מתרחשת אצל בערך אחת מכל 5,000 לידות חיות. לרוב זה מאובחן זמן קצר לאחר הלידה, אך כאשר המקטע קצר האבחנה עשויה להתקבל אצל ילדים גדולים יותר. יש לקחת בחשבון את מחלת Hirschsprung בקרב אנשים עם היסטוריה של עצירות קשה.

אבחון

ניתן לחשוד באבחנה של מחלת הירשפרונג  על סמך בדיקה גופנית, היסטוריה של חולה ומשפחתו, זיהוי תסמינים אופייניים ושלל בדיקות ייעודיות. מרבית האנשים (85-90%) מאובחנים בגיל הרך. התסמין הראשון הוא בדרך כלל העדר ​​מעבר מקוניום ב24 שעות ראשונות לאחר הלידה. בדיקת האבחון המועדפת על מחלת הירשפרונג  היא ביופסיה של הרקטום. ביופסיה כוללת לקיחת דגימה קטנה של הרקמה הנגועה וניתוחה תחת מיקרוסקופ. היעדר תאי גנגליון ועיבוי תאי עצב מאשר את האבחנה.

בדיקות נוספות בהן ניתן להשתמש כוללות צילום רנטגן של הבטן, שיכול לחשוף נוכחות של סתימת מעיים, מנומטריה Anorectal, הכוללת שימוש בבלונים וחיישני לחץ כדי להעריך את תקינות הרקטום או חוקן בריום, הכרוך בשימוש בחומר ניגודי ברקטום. חומר ניגודי הוא חומר המשמש לשיפור האופן בו מבנה או חלק מהגוף מופיעים בצילום רנטגן.

כאשר קיימים חריגות אחרות בנוסף למחלת הירשפרונג , יתכן כי מחלת הירשפרונג נובע, מאי-תקינות כרומוזומלית או תסמונת גנטית. יש להעריך אנשים עם מספר חריגות מרובות על ידי גנטיקאי קליני על מנת לנסות לקבוע אבחנה בסיסית.

טיפולים סטנדרטיים

כמעט בכל המקרים, טיפול במחלת הירשפרונג  מחייב ניתוח להסרת החלק של המעי הגס ו / או הרקטום החסר התפתחות עצבית תקינה. על מנת לחבר בין שני הקצוות הבריאים זה לזה. ישנם שלושה פרוצדורות כירורגיות סטנדרטיות שנועדו לתקן הפרעה זו. בחירת הפרוצדורה היא פונקציה של הכשרה וניסיון של המנתח. כל הליך מסיר את החלק הפגוע ומחבר את החלק הבריא של המעי לרקטום. נכון להיום מרבית ההליכים מבוצעים בשלב יחיד.

אם הילד נולד פג, או בעל משקל לידה נמוך, או אם הוא חולה מאוד, המנתח עשוי להמליץ  לההורים על גישה בטוחה קרי  גישה רב-שלבית. השלב הראשון הוא יצירת קולוסטומיה זמנית בה קצה המעי הבריא, לפני המעי הפגוע, מובא אל פני דופן הבטן ויוצרים סטומה. דרך פתיחה זו  תכולת המעי עוברת לשקית מיוחדת . לאחר החלמה ועליה במשקל התינוק יוזמן לניתוח כריתת המעי ולבסוף הסטומה תסגר. מרבית הילדים הסובלים ממחלת הירשפרונג  אינם זקוקים לקולוסטומיה או לאילוסטומיה. אולם עליהם להיות בריאים מספיק להערכת הצוות הרפואי על מנת לרפא את ההשקה בין לולאות המעי.

על פי הספרות הרפואית, מרבית הילדים נהנים מאיכות חיים טובה עד מצוינת בעקבות ניתוחים מוצלחים. חלק מהילדים עשויים לדרוש טיפול במעי לאחר הניתוח. במקרים נדירים, חלק מהילדים עשויים להידרש לניתוח חוזר.

ייעוץ גנטי עשוי להועיל לחולים ולמשפחותיהם.

זכויות יוצרים ד"ר גדעון קרפלוס Ⓒ